Třetí období je následující období. od narození plodu do porodu placenty. V tomto období dochází k odchlípení placenty a membrán od podložní děložní stěny a porodu placenty (placenta s membránami a pupeční šňůrou). trvá od 5 do 30 minut.
brzy po kontrakcích – placenta se odděluje v místě jejího úponu na děložní stěnu (placentární platforma).
Placenta není schopna kontrakcí, na rozdíl od místa placenty. což vede k narušení spojení mezi nimi a k prasknutí uteroplacentárních cév. Krev, která vytéká, se tvoří retroplacentární hematom, přispívá k dalšímu abrupci placenty. Placenta spolu s blanami padá dolů a s námahou se rodí z porodních cest, vyvrácená plodovou plochou ven, pokrytá vodní membránou – podle Schultze (oddělení od středu). Podle Duncana (od okrajů) – s mateřským povrchem směrem ven.
Množství krve obvykle nepřesahuje 500 ml (0,5 % tělesné hmotnosti).
Schröderovo znamení. Pokud se placenta oddělila, fundus dělohy se nachází nahoře a vpravo od pupku; tvar přesýpacích hodin.
Čukalovův znak. Při tlaku na suprapubickou oblast je děloha vzhůru, pupeční šňůra se nestahuje, ale více vystupuje
Alfeld znamení. Ligatura je umístěna na pupeční šňůru v místě genitální štěrbiny, snížená 8-10 cm pod vulvální prstenec.
Externí výtok placenty:
Abuladzeho metoda Přední břišní stěna je uchopena oběma rukama do záhybu. Rodící žena je požádána, aby tlačila.
Crede-Lazarevich metoda: lehké hlazení dělohy za účelem jejího stažení; rukou sevřete fundus dělohy – čtyři prsty na zadní stěně dělohy, dlaň – na dně, palec – na přední stěnu; celou rukou tlačte na dělohu
Ruční uvolnění: přímo v děloze, vlevo venku na dně, opatrně se odlupuje placenta z placentární platformy
Podávají se uterotonika a zevní-vnitřní masáž dělohy na pěst
Prevence-správný management 3.doby, vyloučit záškuby pupečníku, ve 2.době zaveden oxytocin (pro skupinu s rizikem krvácení), porodní plán (pro dědičné a vrozené problémy hemostázy)
56. Klinický průběh a management časného poporodního období. Pojem fyziologické, přijatelné, hraniční a patologické ztráty krve. Kontrola měkkých porodních cest po porodu.
Poporodní období začíná koncem 3. doby porodní a trvá 6-8 týdnů (42 dní)
První 2 hodiny po ukončení porodu se nazývají časné poporodní období.
V časném poporodním období hrozí krvácení z důvodu poruchy hemostázy v cévách placentárního místa, zhoršené kontraktilní aktivity dělohy a traumatu měkkých porodních cest. Po celou tu dobu zůstává rodící žena na porodním sále. Porodník pečlivě sleduje celkový stav poporodní ženy, její puls, měří krevní tlak, tělesnou teplotu, neustále sleduje stav dělohy: zjišťuje její konzistenci, výšku děložního fundu vůči pubis a pupku a sleduje stupeň ztráty krve.
V časném poporodním období se vyšetřují měkké porodní cesty. Po ošetření zevního genitálu, vnitřní strany stehen a stydkého kloubu dezinfekčním roztokem prohlédněte zevní genitál a hráz; roztažení stydkých pysků sterilním tamponem – vchod do pochvy a dolní třetina pochvy. Cervix se vyšetřuje pomocí zrcadel. Všechny zjištěné ruptury děložního čípku, hráze, pochvy a zevního genitálu jsou sešity, protože mohou být zdrojem krvácení a vstupní branou infekce pro poporodní hnisavě-septická onemocnění. V budoucnu mohou cervikální ruptury vést k rozvoji chronické endocervicitidy, erozí, ektropií; ruptury hráze – k prolapsu a prolapsu pohlavních orgánů. Při posuzování krevní ztráty během porodu se bere v úvahu množství krve uvolněné z děložní dutiny v poporodním a časném poporodním období. Průměrná krevní ztráta je 250-300 ml a maximální fyziologická je 0,5 % tělesné hmotnosti ženy, maximálně však 400 m. 400 ml je hraniční ztráta krve, nad 500 ml je ztráta krve patologická.
Aby se zabránilo krvácení, je nutné včasné vyprázdnění močového měchýře; chlad v dolní části břicha; jemná zevní reflexní masáž dělohy k odstranění krevních sraženin nahromaděných v děloze.
2 hodiny po porodu je poporodní žena převezena na lehátku na poporodní oddělení fyziologie. V porodní anamnéze se zaznamenává její celkový stav, barva kůže a sliznic, tělesná teplota, puls, krevní tlak, výška děložního fundu, množství a charakter poševního výtoku.
Po narození plodu začíná třetí, po sobě jdoucí, doba porodní. Unavená rodící žena klidně leží a dýchá rovnoměrně, puls se začíná zpomalovat. Jako reakce na velkou fyzickou zátěž je možná krátkodobá zimnice. Kůže má normální růžovou barvu, tělesná teplota je normální.
Fundus dělohy se bezprostředně po vypuzení plodu nachází v úrovni pupku (obr. 5.19). Následné kontrakce jsou slabé a rodící ženu téměř neobtěžují. Pociťují je hlavně vícerodičky. Krvácení z porodních cest je většinou mírné.
S každou další kontrakcí se děloha stává hustou, postupně se zplošťuje a stoupá nahoru a doprava, přičemž vyčnívá břišní stěnu. Jeho dno se nachází nad pupkem a vpravo od něj. To naznačuje, že se placenta oddělila od místa placenty. Když placenta sestoupí spolu s retroplacentárním hematomem do spodní části dělohy, změní se její obrysy. V jeho spodní části, mírně nad pubis, se vytváří mělké zúžení, které dává děloze tvar přesýpacích hodin. Spodní část dělohy je definována jako měkký útvar. Tělo dělohy, na rozdíl od jeho spodní části, je definováno jako kulatý, hustý útvar. Když placenta sestoupí níže a začne tlačit na primární sakrální pleteně, rodící žena má nutkání se vyprázdnit a při mírném úsilí se placenta rodí. Z porodních cest se přitom uvolní až 300-500 ml krve (0,5 % tělesné hmotnosti) – důsledek odtržení placenty z jejího lůžka. Ztráta krve je větší v případech, kdy oddělení placenty nezačíná od středu (podle Schultze), ale od jejího okraje (podle Duncana).
Po porodu placenty je děloha ve stavu prudkého stahu ve střední poloze, vyčnívá přes břišní stěnu jako hustý kulatý útvar. Jeho dno se obvykle nachází uprostřed mezi dělohou a pupkem.
5.6.4. Management poporodního období
Nástupnické období začíná po narození plodu. Je nejkratší ze všech dob porodních a je nejnebezpečnější kvůli možnosti krvácení z dělohy při odlučování placenty a porodu.
nia sledování. Tyto komplikace vznikají častěji z nevčasných zásahů, které narušují fyziologický průběh poporodního období.
Většina porodníků přijala ke zvládání poporodního období vyčkávací přístup, který vyžaduje, aby lékař pečlivě sledoval rodící ženu, aby okamžitě rozpoznal případné komplikace. Během procesu pozorování lékař sleduje celkový stav rodící ženy, hemodynamické parametry, sleduje stav močového měchýře, a co je nejdůležitější, charakter a množství krevního výtoku z dělohy, známky odloučení placenty.
Lékař hodnotí celkový stav rodící ženy (barva kůže, reakce na okolí), puls, krevní tlak. Puls by měl být dobře naplněný, ne více než 100 tepů za minutu, a krevní tlak by neměl klesnout o více než 15-20 mm Hg. oproti původnímu.
V poporodním období je nutné sledovat stav močového měchýře a vyprázdnit jej, pokud se tak nestalo ihned po porodu, neboť přetečení močového měchýře zpomaluje kontrakci dělohy a narušuje fyziologický proces odlučování placenty.
I při fyziologickém průběhu poporodního období může dojít k uvolnění krve z genitálií. Vzhled mírného krvácení naznačuje, že začalo odlučování placenty. Při fyziologické ztrátě krve (300-500 ml; 0,5 % tělesné hmotnosti) a při nepřítomnosti známek odloučení placenty, je-li matka v dobré kondici, se poporodní období očekává 30 minut.
Aktivní zásah je nezbytný v následujících situacích:
- objem krevní ztráty během krvácení přesahuje 500 ml nebo 0,5 % tělesné hmotnosti;
- s menší ztrátou krve, ale zhoršením celkového stavu rodící ženy;
- pokud poporodní období trvá déle než 30 minut, i když je matka v dobrém stavu a bez krvácení.
- vyprázdnit močový měchýř katetrem;
- přiveďte fundus dělohy do střední polohy;
- provádějte lehké hlazení (ne masáž!) dělohy za účelem jejího stažení;
- rukou, kterou porodník nejlépe ovládá, sevřete fundus dělohy tak, aby dlaňové plošky jeho čtyř prstů byly umístěny na zadní stěně dělohy, dlaň byla na samém dně dělohy a palec je na jeho přední stěně (obr. 5.34);
- současně tlačte celou rukou na dělohu ve dvou protínajících se směrech (prsty – zepředu dozadu, dlaň – shora dolů) směrem k ohanbí, dokud se z pochvy nezrodí placenta.
- Katetrizace močového měchýře, po které často dochází ke zvýšeným kontrakcím dělohy a odlučování placenty.
- Podávání uterotonických léků 15 minut po vypuzení plodu (oxytocin, 5 jednotek intravenózně v 500 ml 5% roztoku glukózy nebo 0,5 ml intramuskulárně každých 15 minut 2krát) ke zvýšení kontraktility dělohy.
- Punkce nebo katetrizace ulnární žíly a nitrožilní podání krystaloidů za účelem adekvátní úpravy případné následné krevní ztráty.
- Pokud se objeví známky oddělení placenty, izolujte ji jednou z metod pro odstranění oddělené placenty (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich).
- Pokud nejsou žádné známky oddělení placenty, provádí se manuální oddělení placenty a uvolnění placenty v anestezii během 20-30 minut na pozadí zavedení kontraktilních činidel.
- porušení odlučování placenty a výtoku placenty z dělohy (hypotonie dělohy, částečné těsné uchycení nebo akrece placenty, abnormality ve struktuře a umístění placenty, uškrcení odloučené placenty v děloze) ;
- poranění měkkých tkání porodních cest;
- dědičné a získané poruchy hemostázy (viz Poruchy hemostatického systému u těhotných žen).
- Katetrizace močového měchýře. Punkce nebo katetrizace ulnární žíly s připojením nitrožilních infuzí.
- Stanovení známek separace placenty (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
- Při pozitivních známkách odloučení placenty se izoluje po porodu podle Crede-Lazarevicha při dodržení tohoto pořadí: umístění dělohy ve střední čáře, lehká zevní masáž dělohy, správné uchopení dělohy (obr. 22.6), samotné mačkání. Při oddělování placenty je správné vymáčknutí pomocí této metody většinou úspěšné. Po porodu se rodí spolu s průtokem krve a sraženin.
- Při absenci známek úplného oddělení placenty by měla být stále používána Credet-Lazarevichova technika, zpočátku bez anestezie, a pokud nedojde k žádnému účinku, s použitím anestezie, od uškrcení placenty v oblasti dolním segmentu nebo v některém z děložních úhlů nelze vyloučit. Při použití anestezie se eliminuje spasmus cirkulárních svalů a je možné izolovat oddělenou placentu.
- Pokud není efekt z použití zevních metod pro uvolnění placenty, je nutné oddělit placentu ručně a uvolnit placentu. V pooperačním období je nutné podávat uterotonika a čas od času provádět zevní masáž dělohy a vytlačovat z ní sraženiny podle Crede-Lazarevicha.
- Krvácení v důsledku ruptury děložního čípku, klitorisu, hráze a pochvy se zastaví jejich okamžitým sešitím a obnovením integrity tkáně. Na trhliny v měkkých porodních cestách lze stehy zavést až po vypuštění placenty. Výjimkou jsou ruptury klitorisu, kdy je možné obnovit jeho celistvost ihned po narození dítěte. Viditelné krvácení z cév perineální rány po epiziotomii se zastaví v první fázi aplikací svorek a po odstranění placenty z dělohy – sešitím.
- krvácení nastává ihned po narození dítěte;
- i přes krvácení je děloha hustá, dobře stažená;
- krev se nestihne srazit a vytéká z genitálního traktu v tekutém proudu jasné barvy.
- retence části placenty v děložní dutině;
- hypotenze a atonie dělohy;
- dědičné nebo získané poruchy hemostázy (viz Poruchy systému hemostázy u těhotných žen);
- ruptura dělohy a měkkých tkání porodních cest (viz „Porodní trauma matky“).
- Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
- Při ztrátě krve nad 350 ml se provádí zevní masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Položením ruky na hrudník začnou dělat lehké masážní pohyby. Jakmile děloha zhoustne, pomocí Credet-Lazarevichovy techniky se z ní vytlačí nahromaděné sraženiny. Současně se podávají uterotonické léky (oxytocin, metylergometrin). Dobře se osvědčil domácí lék oraxoprostol.Na podbřišek se přikládá ledový obklad.
- Pokud krvácení pokračuje a ztráta krve přesahuje 400 ml, nebo je-li rychlost krvácení vysoká, je nutné provést manuální vyšetření dělohy v narkóze, při kterém je odstraněn její obsah (membrány, krevní sraženiny), po kterém se provede zevní- vnitřní masáž dělohy se provádí na pěsti (obr. 22.8). Ruka umístěná v děloze je sevřená v pěst; na pěst, jako na stojáka, vnější rukou přes přední stěnu břišní postupně masírovat různé části stěny dělohy, současně přitlačovat dělohu k symfýze stydké.Současně s manuálním vyšetřením dělohy, oxytocin se podává intravenózně (5 jednotek ve 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme. Následně se kontroluje tonus dělohy a intravenózně se podávají léky, které dělohu stahují.
- Při pokračujícím krvácení, jehož objem byl 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze počítat s opakovaným podáváním oxytocinu, manuálním vyšetřením a masáží dělohy, pokud byly napoprvé neúčinné. Ztráta času při opakování těchto metod vede ke zvýšeným krevním ztrátám a zhoršení stavu matky: krvácení je masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.
